Inferensi & Generalisasi

Dayaguna (efficacy) dari suatu intervensi dinyatakan dengan Besar Pengaruh (effect size, atau ES) terhadap hasil intervensi (O) dari intervensi yang diduga lebih baik (X1) dibandingkan intervensi yang lain atau yang biasa digunakan (X0). Intervensi dapat berupa Deteksi atau Tindakan yang lebih baik dalam Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) atau Surveilens dan Respons yang lebih baik dalam Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Sebagai contoh, untuk pencegahan primer penyakit-penyakit kardioaskuler (PKV) pemerintahan daerah perlu menyelenggarakan gerakan perubahan gaya hidup, yang terdiri dari program-program berhenti merokok, pola makan anti hipertensi, kegiatan fisik teratur dan pengaturan berat badan. Outcome dari gerakan perubahan gaya hidup tersebut adalah perubahan pada populasi sasaran dalam hal parameter-parameter tahap berikut perjalanan PKV, yaitu perubahan angka hipertensi, angka hiperlipidemi, angka obesitas, angka kapasitas paru menurun, dst. Hasil intervensi (O) dari program berhenti merokok, misalnya, dapat dilihat dari persen populasi perokok yang berhenti merokok jangka panjang (≥ 6 bulan), persen perokok yang mengurangi konsumsi rokok (≥ 50% dari awal program) dan persen perokok yang mengalami kejadian merugikan akibat program tsb. Pengukuran O dengan cara melapor diri juga dapat dibuat lebih valid dengan pemeriksaan biokimiawi.

ES dapat berupa selisih mean “d” (jika X berskala categorial dan O berskala continuous, koefisien korelasi “r” (jika X dan O berskala continuous), atau perbandingan proporsi “OR” (jika X dan O berskala categorical). ES sebaiknya dilaporkan apa adanya, karena bermakna (penting) tidaknya intervensi yang bersangkutan tergantung dari ciri-ciri dan keadaan unit analisis (= moderator-moderator). Sebagai contoh, kebijakan anti merokok di sekolah ES-nya kecil tetapi bermakna karena banyak anak remaja mulai merokok di sekolah, intervensi ini berpengaruh pada banyak remaja dan kecanduan merokok mudah beralih menjadi kecanduan zat adiktif yang lain.

Ada dua hal yang sebaiknya disimpulkan peneliti yang meneliti dayaguna intervensi UKP dan UKM, yaitu Validitas Dalam dan Validitas Luar dari penafsiran ES. Yang pertama berkaitan dengan ES Kebetulan dan ES Semu, dan yang kedua berkaitan dengan generalisasi ES ke populasi sasaran. Masalah ES Kebetulan terjadi jika penelitian dilakukan pada sampel yang dipilih tanpa bias dari populasi yang disampel (= populasi yang terjangkau). Jika sampel terlampau kecil peneliti terpaksa menyimpulkan (menginferensi) bahwa ada 90% atau 95% kebetulan ES populasi sampel berada dalam rentang kepercayaan (confidence interval) yang terlampau lebar. Peneliti dapat memperpendek rentang kepercayaan dengan memperbesar sampel. Masalah ES Semu terjadi jika variabel-variabel moderator spesifik dan non-spesifik (perancu, confounding) diabaikan. Untuk mengurangi masalah ES Semu ini peneliti dapat mengendalikan variabel-variabel moderator dengan meniadakan variasinya melalui penggunaan kriteria inklusi, stratifikasi dan kelompok-kelompok kendali yang disetarakan (dengan matching atau random placement). Moderator-moderator non spesifik (variabel-variabel perancu) hanya dapat dikendalikan dengan cara yang disebut terakhir – penempatan unit-unit analisis secara acak ke kelompok X1 dan X0 .

Penggunaan kriteria inklusi dan kelompok-kelompok kendali setara memang meningkatkan Validitas Dalam penafsiran ES karena yang tertinggal hanya kovariasi antara X dan O. Namun pengendalian moderator-moderator dengan cara ini akan mengurangi Validitas Luar penafsiran ES. ES yang diperoleh melalui penelitian pada sampel (atau melalui penelitian pada populasi terjangkau yang tidak disampel) tersebut hanya mempunyai arti untuk populasi sasaran yang ciri-ciri dan keadaan unit analisisnya memenuhi kriteria inklusi atau tidak diketahui pengaruhnya. Validitas Luar penafsiran ES dapat ditingkatkan dengan membiarkan moderator-moderator spesifik yang penting bervariasi secara categorical (distratifikasi) dan kaitan X dan O dihitung secara terpisah untuk setiap stratum (dan dilihat perbedaan nilai ES-nya). Misalnya, untuk program berhenti merokok, kaitan X dan O dapat diperiksa secara terpisah untuk strata berniat/tidak berniat berhenti merokok, sudah/belum lama mempunyai kebiasaan merokok, status sosek rendah/sedang/tinggi, dst. Pengolahan data seperti ini memerlukan besar sampel, atau besar populasi terjangkau yang tidak disampel, yang besar. Lebih banyak lagi unit analisis diperlukan jika moderator-moderator tersebut dibiarkan bervariasi secara continuous dan hubungan X dan O dianalisis melalui teknik analisis multivariat. Dayaguna yang sesungguhnya dapat dievaluasi ketika program-program intervensi diterapkan di populasi-populasi sasaran.

Rujukan:

Coppo A., Galanti M.R., Giordano L., Buscemi D., Bremberg S., & Faggiano F. (2014). School policies for preventing smoking among young people. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014, Art. No.: CD009990.

Mosca, L., Benjamin, E. J., Berra, K., Bezanson, J. L., Dolor, R. J., Lloyd-Jones, D. M., … & Wenger, N. K. (2011). Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women—2011 update: a guideline from the American Heart Association. Journal of the American College of Cardiology, 57(12), 1404-1423.

Noonan, D., Jiang, Y., & Duffy, S.A. (2013). Utility of biochemical verification of tobacco cessation in the Department of Veterans Affairs. Addictive Behaviors, 38, 1792-1795.

Rothwell, P. M. (2005). External validity of randomised controlled trials:“to whom do the results of this trial apply?”. The Lancet, 365(9453), 82-93.

Thompson, B. (2002). ” Statistical,”” practical,” and” clinical”: How many kinds of significance do counselors need to consider? Journal of Counseling and Development, 80(1), 64-71.

Tanggapan Prof Dr Bhisma Murti:

(bhisma.murti@gmail.com)

Terma efikasi, dalam bahasa Inggris disebut efficacy, lebih baik disimpan untuk pengaruh (efek) intervensi yang dinilai melalui riset dengan desain yang sangat terkontrol, baik mengontrol pengaruh bias maupun faktor perancu (confounding factor). Khususnya efikasi suatu intervensi dapat ditunjukkan oleh randomized control trial (RCT) dengan double blind dan dengan semua subjek penelitian harus mematuhi protokol penelitian. Karena menunjukkan efek intervensi yang bekerja pada situasi yang ideal, maka efikasi menunjukkan potensi efek intervensi yang sesungguhnya (jika keadaan ideal itu dipenuhi). Di sisi lain, karena situasinya sangat terkontrol maka efikasi tidak realistis, kurang mencerminkan pengaruh sesungguhnya yang akan terjadi jika intervensi itu diberikan atau diterapkan pada dunia sehari-hari. Jadi sebenarnya kurang tepat istilah efikasi program kesehatan; lebih tepat efektivitas program kesehatan..

Konsep terkait efikasi adalah efektivitas, dalam bahasa Inggris disebut effectiveness. Berbeda dengan efikasi, efektivitas menunjukkan efek intervensi ketika diterapkan pada dunia yang sesungguhnya (*real world”). Sebagai contoh, tidak jarang dijumpai pasien TB beberapa kali lupa atau malas minum obat antibuberkulosis DOTS selama enam bulan regimen pengobatan. Keadaan ini tidak mencerminkan situasi ideal sesuai dengan protokol RCT yang meneliti efikasi obat itu. Tetapi bisa saja setelah enam bulan, pada pasien TB tersebut tidak lagi ditemukakan mikobakterium tuberkulosis dalam beberapa kali pemeriksaan dahak. Mereka dinyatakan sembuh. Efek DOTS ini menunjukkan efektivitas, bukan efikasi.

Dalam RCT, pendekatan analisis yang disebut Intention To Treat Analysis (disingkat ITT) menunjukkan efektivitas. Artinya,data semua subjek penelitian yang mematuhi atau tidak mematuhi protokol penelitian, drop out, dsb, dianalisis sesuai hasil randomisasi. Sebaliknya pendekatan Per Protocol Analysis hanya menganalisi data subjek penelitian yang mematuhi protokol penelitian, sehingga menunjukkan efikasi.

Dihubungkan dengan konsep validitas internal dan eksternal. Efikasi merujuk kepada konsep validitas internal, sedang efektivitas merujuk kepada validitas eksternal (disebut juga kemampuan untuk digeneralisasi alias generalizability). Intervensi yang valid secara internal maupun eksternal sama-sama benar (karena arti valid adalah benar). Tetapi intervensi yang valid secara eksternal lebih bermanfaat. Mengapa? Karena bisa digunakan pada populasi yang lebih luas daripada populasi sasaran (target population), yakni populasi eksternal (external population).

One thought on “Inferensi & Generalisasi

  1. Yth. Pak Rossi dan Prof. Bhisma,
    Kiranya dalam penelitian yang dilakukan memenuhi validitas internal di satu sisi dan validitas eksternal di sisi yang lain. Mungkinkah kondisi tersebut dicapai, dan prasyarat apa yang perlu kita perhatikan?
    Terima kasih, salam hormat.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s